姑息治疗概述

• 指南目的：为肿瘤初级治疗团队提供指导，保障癌症患者在患病过程中获得最佳生活质量
• 姑息治疗定义：以患者/家庭/照护者为中心的医疗保健方式，关注症状管理，纳入心理、社会和精神支持，贯穿疾病全程，终末期为主
• 开展时机：可在诊断时开始，与疾病治疗并行，在疾病治疗无效时成为主要治疗方式
• 肿瘤团队评估：考虑与专科姑息治疗团队会诊；关注生育和亲密关系问题；存在心理、社会和精神痛苦
• 证据类别和干预措施：干预措施与重新评估；考虑与专科姑息治疗团队会诊的情况

姑息治疗的标准

• 由初级肿瘤团队提供，必要时与跨专业姑息治疗专家团队合作
• 机构应制定将姑息治疗融入癌症护理的流程
• 所有癌症患者应接受姑息治疗需求筛查
• 告知患者/家庭/照护者姑息治疗是综合癌症护理的一部分
• 为医护人员和学员提供教育项目
• 监测姑息治疗质量

考虑与专业姑息治疗团队会诊

• 评估
  • 患者特征：高心理痛苦、疼痛管理不佳、癌症治疗选择有限、ICU需求、侵入性操作、患者/家庭请求、预后认知不足、提前规划缺乏、物质使用障碍、症状控制不佳等
  • 复杂的患者、家庭和照顾者情况：家庭不和、经济限制、悲伤风险、社会支持不足、获取医疗困难、患者对家人担忧等
  • 肿瘤护理团队/工作人员挑战：复杂的护理协调问题、团队冲突、同情疲劳、道德困境、沟通困难等

共同决策：癌症治疗的利弊考量

预期寿命数月至数年

• 干预措施
  • 评估预后理解、治疗目标及疾病和/或治疗对身体与认知功能影响的理解
  • 讨论癌症治疗的治愈性
  • 培养预后意识
  • 讨论疾病进展或复发可能性
  • 提供目标导向的支持性护理，必要时转介专业姑息治疗服务
  • 提供符合患者目标和优先级的癌症治疗
  • 评估姑息放疗或介入程序的适用性
  • 管理症状，鼓励提前护理规划
  • 优化心理、社会和精神支持
  • 考虑非药物或综合干预措施（按摩、艺术/音乐疗法、针灸等）
  • 考虑康复服务和体育活动
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 预后意识提高
  • 控制感可接受
  • 照护者负担减轻
  • 生活质量优化，继续治疗与姑息

预期寿命数周至数月

• 干预措施
  • 评估生育和亲密关系问题（参考NCCN survivorship指南）
  • 重新评估预后意识和治疗目标
  • 根据可能的预后和预期寿命调整目标和期望
  • 提供疾病预期进程的指导
  • 评估姑息放疗或介入程序的适用性
  • 考虑停用不符合目标的癌症治疗
  • 启动或继续提前护理规划对话，系统审查预先护理计划
  • 提供目标导向的支持性护理
  • 提供临终护理教育和支持，必要时转介专业姑息治疗服务或临终关怀
  • 评估并记录首选死亡地点
• 重新评估
  • 持续评估姑息治疗需求
  • 审查治疗与规划、重新评估姑息需求，调整或停药
  • 咨询或转诊至专科姑息治疗服务或临终关怀

预期寿命数天至数周（临终患者）

• 干预措施
  • 探索文化/精神上重要的仪式/仪式
  • 考虑临终关怀转诊

症状管理

疼痛

• 干预措施
  • 教育患者/家庭/照护者疼痛控制的重要性
  • 考虑非药物和/或综合干预措施
  • 考虑介入策略（参考成人癌症疼痛指南）
  • 考虑低分割姑息放疗
  • 平衡疼痛控制与可接受的毒性
  • 避免单纯因血压或呼吸率降低而减少阿片类药物剂量
  • 识别和治疗阿片类药物引起的神经毒性
  • 维持镇痛治疗，滴定至最佳舒适度，按需调整给药途径
  • 单分割姑息性放疗治疗骨转移疼痛
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 预后意识提高
  • 控制感可接受
  • 照护者负担减轻
  • 生活质量优化，继续治疗与监测

呼吸困难

预期寿命（数年）

• 干预措施
  • 全面评估症状
  • 教育患者/家属/护理人员患者病情及治疗方案的风险/益处
  • 考虑停用可能导致呼吸困难的疗法
  • 治疗潜在可逆的病因/合并症
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 控制感可接受
  • 生活质量优化，继续治疗与监测

预期寿命（数月至数年）

• 干预措施
  • 肺栓塞使用抗凝剂
  • 缓解症状，有症状性低氧血症时进行氧疗
  • 提供教育、心理社会、精神和情感支持
  • 采用非药物疗法
  • 必要时采用药物疗法，低剂量阿片类药物试验
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 控制感可接受
  • 生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

预期寿命（数周至数月）

• 干预措施
  • 必要时进行无创正压通气支持
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 控制感可接受
  • 生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

预期寿命（数天至数周，临终患者）

• 干预措施
  • 评估症状
  • 考虑患者/家属/护理人员偏好、预后、呼吸衰竭可逆性及治疗方案
  • 提供临终或呼吸衰竭的预期指导
  • 提供情感和精神支持
  • 关注舒适度，缓解症状
  • 非药物疗法、药物疗法
  • 考虑苯二氮䓬类药物
  • 考虑高流量鼻导管治疗
  • 必要时进行无创正压通气支持
  • 处理液体过载，减少过多分泌物
• 重新评估
  • 症状管理充分
  • 患者/家庭/照护者痛苦减轻
  • 控制感可接受
  • 生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

厌食/恶病质

评估

• 评估体重减轻速度/严重程度及相关症状
• 筛查影响摄入的状况/症状
• 审查/修改影响摄入的药物
• 考虑评估内分泌异常
• 评估社会决定因素健康相关的复杂性

干预

• 数年/数月预期寿命
  • 教育患者/家属/护理人员患者病情及治疗方案的风险/益处
  • 鼓励高蛋白、高营养食物
  • 考虑吞咽评估
  • 考虑精神科会诊
  • 考虑营养支持
  • 考虑参加新型恶病质药物临床试验
• 数周/数天至数周预期寿命
  • 治疗可逆性厌食原因
  • 评估厌食/恶病质严重程度及相关症状
  • 教育患者/家属/护理人员
  • 咨询患者和家属药物治疗利弊
  • 关注患者目标和偏好
  • 提供疾病自然史教育和情感支持
  • 提供营养咨询
• 大麻素干预：对化疗所致恶心呕吐及艾滋病相关厌食有疗效，治疗癌症患者厌食/恶病质的数据有限，与醋酸甲地孕酮比无促进食欲和体重增加优势
• 营养干预：咨询注册营养师，热量密集、高蛋白补充剂利于体重稳定，改善生活质量某些方面，预期寿命较长时考虑营养支持，预期寿命较短时调整营养支持目标和强度

重新评估

• 数年/数月预期寿命：体重稳定或增加、症状改善、患者/家属/护理人员痛苦减轻、生活质量可接受，继续治疗与监测
• 数周/数天至数周预期寿命：症状管理充分、患者/家庭/照护者痛苦减轻、控制感可接受、生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

恶心和呕吐

• 评估与干预
  • 评估严重程度及相关症状
  • 教育患者/家属/护理人员
  • 筛查潜在可逆原因/常见病因
  • 考虑用皮质类固醇、质子泵抑制剂和甲氧氯普胺治疗
  • 治疗其他原因/症状
  • 若焦虑导致恶心呕吐，考虑添加苯二氮䓬类药物
• 治疗建议
  • 按时给药
  • 持续静脉或皮下输注止吐药治疗难治性恶心呕吐
  • 参考姑息治疗药物附录（PAL - A）获取症状管理建议
• 化疗或放疗相关：按NCCN止吐指南管理，可考虑穴位按压
• 非化疗和放疗相关：找出病因并治疗，使用多种药物和非药物疗法

重新评估

• 症状管理充分
• 患者/家庭/照护者痛苦减轻
• 控制感可接受
• 生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

便秘

• 预防措施
  • 优化食物摄入和身体活动
  • 预防性用药（使用刺激性泻药，可添加渗透性泻药）
  • 增加泻药剂量，目标1 - 2天一次自然排便
• 治疗建议
  • 增加泻药剂量，目标1 - 2天一次自然排便
  • 化疗患者谨慎使用栓剂和灌肠剂
  • 参考姑息治疗药物附录（PAL - A）获取症状管理建议
• 难治性阿片类药物引起的便秘：尝试灌肠、考虑使用甲基纳曲酮、纳洛昔醇、纳尔德美定

腹泻

• 筛查与评估
  • 依据美国国立癌症研究所不良事件通用术语标准分级
• 止泻干预
  • 治疗潜在病因
  • 化疗引起的可减少或延迟下一剂化疗
  • 参考不同预期生存时间的药物治疗建议及姑息治疗药物附录（PAL - A）
• 潜在因素：癌症治疗副作用、感染、抗生素使用、饮食改变、粪便嵌塞
• 常见致泻药物：化疗药（氟尿嘧啶、伊立替康）、酪氨酸激酶抑制剂、生物制剂（伊匹木单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗）
• 放疗致泻情况：腹部和盆腔放疗可致胃肠道毒性和腹泻
• 处理建议
  • 筛查评估严重程度和原因
  • 按严重程度干预脱水
  • 针对潜在原因治疗
    • 1 - 2 级：水化、电解质补充、止泻药
    • 化疗相关：减药或停药
    • 肠易激综合征：认知行为干预
    • 感染性：用抗生素
    • 免疫治疗相关：用皮质类固醇、英夫利昔单抗、益生菌
    • 3 - 4 级：住院治疗，考虑生长抑素类似物
    • 移植物抗宿主病相关：饮食调整、用类固醇

恶性肠梗阻

• 诊断
  • 平片有助于确诊
  • 考虑手术时行CT扫描
• 干预措施
  • 减少或轮换阿片类药物剂量
  • 使用甲氧氯普胺、地塞米松等药物
  • 考虑肠道休息
  • 考虑姑息性手术
• 初始步骤：评估严重程度和原因、教育患者及家属
• 治疗选择
  • 预期生存较长者：手术（切除、旁路、造口）
  • 不适合手术者：药物治疗（维持肠道功能：用阿片类、止吐药、皮质类固醇；肠道功能无法维持：加用生长抑素类似物、抗胆碱能药）、胃肠外补液、内镜处理、肠管引流
• 其他措施：考虑经皮胃造瘘管或内镜支架、预期生存较长者可考虑全胃肠外营养
• 参考姑息治疗药物附录（PAL - A）获取症状管理建议

重新评估

• 症状管理充分
• 患者/家庭/照护者痛苦减轻
• 控制感可接受
• 生活质量优化，必要时加强姑息、转诊

睡眠/觉醒障碍（包括失眠和镇静）

• 评估与干预
  • 评估患者治疗意愿并提供认知行为干预
  • 教育患者/家属/护理人员
  • 评估睡眠 - 觉醒障碍类型/严重程度
  • 探索癌症相关压力源
  • 提供睡眠卫生教育
  • 转诊至失眠认知行为疗法
  • 评估并治疗相关因素
  • 考虑药物治疗难治性睡眠/觉醒障碍
  • 考虑咨询物理治疗师制定运动疗法计划
• 发生率：癌症患者常患失眠或日间镇静
• 评估：患者治疗意愿、类型和严重程度、排查原发性睡眠障碍
• 处理建议
  • 原发性睡眠障碍：睡眠研究评估，用夜间持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）
  • 不安腿综合征：用罗匹尼罗、普拉克索等
  • 心理因素：探索担忧和焦虑，处理相关因素
  • 失眠：认知行为疗法（CBT - I）为一线治疗，可考虑药物治疗
  • 日间镇静：用中枢神经系统兴奋剂、精神兴奋剂、咖啡因

重新评估

• 重新评估病因
• 更改治疗方法
• 重新评估姑息治疗干预并强化
• 参考姑息治疗药物附录（PAL - A）获取症状管理建议

谵妄

• 评估
  • 用DSM - 5标准评估严重程度和病因
  • 筛查和治疗潜在可逆病因
• 干预措施
  • 最大化非药物干预措施
  • 减少或停用致谵妄药物
  • 优先非药物干预
  • 药物治疗：一般用短期、低剂量抗精神病药，近期数据倾向轻度至中度谵妄用苯二氮䓬类，严重躁动时考虑低剂量苯二氮䓬类联合或不联合抗精神病药
• 不同预期生存时间干预
  • 教育家属和护理人员
  • 最大化非药物干预
  • 审查治疗计划并停用不必要的药物等
  • 检查潜在病因
  • 考虑阿片类药物轮换
  • 为难治性激越患者调整苯二氮䓬类药物剂量
  • 鼓励护理人员陪伴
  • 支持护理人员

重新评估

• 持续治疗和监测症状及生活质量
• 重新评估姑息治疗干预并强化
• 咨询专业姑息治疗团队或精神科医生
• 考虑比例性镇静

恶性伤口

• 干预措施
  • 维持敷料对称
  • 管理伤口气味和渗出物
  • 筛查抑郁、焦虑
  • 解决亲密关系问题
• 成因：癌细胞浸润皮肤及血管淋巴管致组织死亡
• 症状：渗液、异味、出血、瘙痒、炎症、疼痛
• 治疗
  • 预期寿命较长且伤口可能可逆的患者：治疗基础癌症和合并症、局部伤口处理和症状缓解
  • 临终患者（数天至数周预期寿命）：缓解症状（气味、感染、渗出液、出血、疼痛、瘙痒、身体形象问题）

重新评估

• 持续重新评估

社会支持与资源管理

• 干预措施
  • 评估物质使用障碍
  • 提供心理、社会和精神支持
  • 考虑临终关怀转诊
• 心理/精神困扰：评估患者和家属应对能力，提供心理咨询、儿童生活服务、艺术和音乐治疗等
• 临终关怀：评估患者舒适度需求，解释临终过程，提供儿童生活服务，考虑社会服务转诊
• 文化和精神关怀：确保提供符合文化和精神需求的护理

不同预期生存时间干预

• 数年、数月至数年、数周至数月
  • 持续评估预后意识并与患者/家属/护理人员讨论预后
  • 评估并支持患者对舒适度的期望
  • 教育患者/护理人员/家属关于死亡过程和预期事件
• 数天至数周（临终患者）
  • 回应护理人员特定需求和压力
  • 定期评估家庭/护理人员复杂悲伤的风险因素
  • 提供儿童生活服务
  • 回应护理人员特定需求、压力和冲突，考虑转介社工
  • 获取医疗翻译
  • 确定专业姑息或临终关怀护理的资格、准备情况和需求

重新评估

• 持续重新评估和沟通
• 重新评估姑息治疗干预并强化
• 咨询或转诊至专业姑息治疗服务、临终关怀或伦理委员会
• 考虑转介社工、心理医生和/或精神科医生
• 参考痛苦管理指南

为患者/家庭/照护者做好临终准备和过渡到临终关怀

预先护理计划

不同预期生存时间干预

• 数年、数月至数年、数周至数月
  • 确定患者/家属/护理人员对死亡地点的偏好
  • 确认患者价值观和决策
  • 提供适当医疗治疗建议
  • 确保预先护理计划在医疗记录中完整记录
  • 记录替代决策者
  • 探索家庭/护理人员对患者计划的担忧并解决冲突
  • 提供预期指导
  • 当患者、家属和医疗团队意见不一致时，考虑咨询专业姑息治疗团队
  • 探索对死亡的恐惧并解决担忧
• 数天至数周（临终患者）
  • 确保上述事项完成
  • 实施并确保遵守预先护理计划
  • 澄清和确认患者和家属关于维持生命治疗的决定
  • 探索器官捐赠和/或尸检的意愿
  • 教育患者/家属/护理人员心肺复苏的益处和局限性
  • 根据患者/家属/护理人员偏好记录复苏命令
  • 若患者难以参与预立医疗计划讨论，转介姑息治疗
  • 考虑转介心理健康临床医生评估心理健康问题

重新评估

• 持续重新评估和沟通
• 重新评估姑息治疗干预并强化

对加速死亡请求的回应

• 重新评估症状担忧和/或管理
• 评估患者对症状的担忧
• 澄清护理计划
• 探索请求原因
• 了解当地法律和卫生系统政策
• 明确回应请求
• 区分不同情况
• 考虑精神健康专业人员会诊
• 提供疾病自然史信息
• 讨论不同治疗方式差异
• 说明医疗护理人员角色
• 审视自身回应
• 考虑伦理委员会、姑息治疗服务或有经验同事的咨询
• 探索请求背后的含义
• 确保姑息治疗需求得到满足
• 可转诊姑息治疗专家
• 讨论相关问题，考虑精神科会诊

临终患者的共同决策

身体干预

• 进行临终关怀评估
• 强化舒适措施
• 停用不必要的诊断测试和干预
• 更换生命体征检查为症状评估
• 调整药物给药途径和剂量
• 治疗临终分泌物和呼吸困难
• 治疗谵妄
• 考虑比例性镇静
• 准备讨论器官捐赠和尸检

心理、精神、存在干预

• 教育患者/家属/护理人员临终症状和停药理由
• 考虑专业姑息治疗团队咨询
• 提供预期丧亲支持
• 支持儿童和家属
• 支持文化习俗
• 确保护理人员理解并遵守预先指示
• 促进健康哀悼

实际干预

• 调动医院临终关怀政策和程序
• 确保预先指示记录和实施
• 讨论和记录复苏意愿
• 提供患者/家属/护理人员相处空间和时间
• 提供虚拟家庭访问便利
• 提供葬礼规划信息
• 通知其他医护人员患者死亡

姑息性镇静（比例镇静）

• 定义：为缓解严重难治性症状而有意降低患者意识至无意识状态
• 干预措施
  • 考虑多学科讨论
  • 定期重新评估症状
• 适用情况：预期寿命数小时至数天且症状难治的患者
• 注意事项：遵循机构指南和法规，获得患者或家属知情同意

死后干预

• 干预措施
  • 让牧师/精神护理提供者评估家庭对宗教仪式或精神支持的需求
  • 识别有复杂悲伤、道德困扰或同情疲劳风险的医护人员
• 立即处理：通知家属，提供慰问，处理尸体等
• 后续关怀：提供丧亲支持，评估复杂哀伤风险
• 通知家属，提供慰问
• 处理宗教仪式和身体处理
• 协助葬礼安排
• 提供丧亲支持
• 评估家属复杂悲伤风险
• 建议家属进行基因筛查

姑息治疗药物附录

疼痛

• 参考成人癌症疼痛NCCN指南
• 注意阿片类药物处方的州和地方法规

呼吸困难

• 数年、数月至数年、数周：阿片类药物、呋塞米（液体过载时）
• 数天至数周（临终患者）：苯二氮䓬类药物（焦虑时）

分泌物过多

• 用格隆溴铵、东莨菪碱、阿托品或氢溴酸山莨菪碱

厌食/恶病质

• 咨询家属和患者关于恶病质治疗的风险、益处和选择
• 胃轻瘫用甲氧氯普胺
• 低食欲用奥氮平或地塞米松

腹泻

• 数年、数月至数年、数周
  • 1级：洛哌丁胺、地芬诺酯/阿托品、考虑添加容积性泻药
  • 2级：洛哌丁胺、地芬诺酯/阿托品、考虑山莨菪碱、阿托品、治疗C. diff感染
  • 3/4级：洛哌丁胺、地芬诺酯/阿托品、考虑山莨菪碱、阿托品、奥曲肽、鸦片酊
• 数天至数周（临终患者）：重新评估抗腹泻、抗胆碱能药物，使用阿托品、考虑奥曲肽、格隆溴铵

恶性肠梗阻

• 降低阿片类药物剂量或轮换阿片类药物
• 甲氧氯普胺（避免完全梗阻时使用）
• 地塞米松
• 东莨菪碱（贴片或静脉注射）、山莨菪碱、格隆溴铵
• 奥曲肽

睡眠/觉醒障碍

• 预期寿命为数年、数月至一年、数周至数月
  • 单纯性入睡失眠
    • 双食欲素受体拮抗剂（DORA）：达立雷塞坦25 - 50mg，睡前30分钟口服；仑布雷塞坦5 - 10mg，睡前口服；苏沃雷生10 - 20mg，睡前口服
    • 雷美替胺8mg，睡前口服
    • 褪黑素1 - 5mg，睡前口服
    • 苯二氮䓬受体激动剂（BZRA，老年或体弱患者慎用）：唑吡坦普通片5 - 10mg，睡前口服；缓释片6.25 - 12.5mg，睡前口服；艾司佐匹克隆1 - 3mg，睡前口服；扎来普隆10 - 20mg，睡前口服
  • 睡眠维持障碍
    • DORA（同入睡失眠）
    • 多塞平3 - 6mg，睡前口服（老年或体弱患者慎用）
  • 其他失眠治疗药物
    • 镇静性抗抑郁药：米氮平7.5 - 30mg，睡前口服（老年或体弱患者耐受性较好）；曲唑酮25 - 100mg，睡前口服；三环类抗抑郁药（如阿米替林或去甲替林，老年或体弱患者慎用）
    • 镇静性抗精神病药（监测锥体外系症状）：奥氮平2.5 - 5mg，睡前口服；喹硫平12.5 - 25mg，睡前口服
    • 苯二氮䓬类：劳拉西泮0.5 - 1mg，睡前口服（老年或体弱患者慎用）
    • 医用大麻：优选2:1或1:1比例的口服制剂（老年或体弱患者慎用）
  • 日间镇静
    • 咖啡因100 - 200mg，每6小时口服一次，最后一次剂量在下午4点前
    • 哌甲酯2.5 - 20mg，每日两次口服，第二次剂量在睡前6小时前
    • 右苯丙胺2.5 - 10mg，每日两次口服，第二次剂量在睡前12小时前
    • 莫达非尼100 - 400mg，每日早晨口服
    • 右苯丙胺和苯丙胺：每日10 - 60mg，分1 - 3次服用
• 预期寿命为数日至数周（临终患者）
  • 调整现有药物治疗剂量

不宁腿综合征（RLS）

• 间歇性症状：卡比多巴 - 左旋多巴25/100mg，睡前按需口服
• 慢性症状
  • 罗匹尼罗0.25mg，睡前1 - 3小时口服
  • 普拉克索起始剂量0.125mg，睡前2 - 3小时口服，可能需要滴定剂量
  • 普瑞巴林50 - 450mg，睡前1 - 3小时口服
  • 加巴喷丁100 - 2400mg，分剂量在睡前2小时口服，若分剂量，三分之一在中午服用，三分之二在晚上服用

谵妄

• 预期寿命为数年、数月至一年、数周至数月
  • 对所有谵妄患者和高危患者，最大限度采用非药物治疗策略
  • 严重谵妄（躁动）
    • 若躁动严重或影响护理或导致患者痛苦，考虑加用劳拉西泮0.5 - 2mg，每4小时皮下或静脉注射一次，可联合或不联合氟哌啶醇
    • 氟哌啶醇0.5 - 2mg，每1 - 4小时皮下或静脉注射一次
    • 替代药物
      • 奥氮平2.5 - 7.5mg，每2 - 4小时口服或舌下含服一次（最大剂量30mg/天）
      • 氯丙嗪25 - 100mg，每4小时口服、直肠给药或静脉注射一次（卧床患者适用），静脉注射时稀释后缓慢注射，速度不超过1mg/分钟，注射期间及注射后30分钟患者需卧床，以降低低血压风险
  • 起始剂量滴定至最佳效果，使用最低有效剂量

恶心和呕吐（NV）

• 预期寿命为数年、数月至一年、数周、数日至数周（临终患者）
  • 常见病因及治疗
    • 化疗/放疗引起的NV：参考NCCN止吐指南
    • 胃轻瘫：甲氧氯普胺5 - 10mg，每日四次，餐前30分钟及睡前口服（完全性肠梗阻患者避免使用）
    • 中枢神经系统受累：地塞米松4 - 8mg，每日两次至三次
    • 胃出口梗阻：地塞米松4 - 8mg/天；质子泵抑制剂
    • 胃炎/胃食管反流病（GERD）：质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂
    • 药物性胃病：质子泵抑制剂或甲氧氯普胺5 - 10mg，每日四次，餐前30分钟及睡前口服
  • 非特异性NV
    • 多巴胺受体拮抗剂或5 - HT3受体拮抗剂
      • 奥氮平2.5 - 5mg，每日1 - 2次口服，起始于睡前
      • 氟哌啶醇0.5mg，每日三次；或甲氧氯普胺5 - 10mg，每日四次，餐前30分钟及睡前口服；或丙氯拉嗪5 - 10mg，每日3 - 4次，最大剂量40mg/天；或昂丹司琼每4 - 8小时一次
    • 伴有焦虑：劳拉西泮0.5 - 1mg，每4小时按需口服
    • 伴有眩晕：抗胆碱能药物和/或抗组胺药
  • 难治性恶心和呕吐
    • 考虑合适的给药途径
      • 处方口服、舌下含服或直肠给药药物，并滴定至最大获益
      • 若NV持续，必要时提供按需、定时或持续胃肠外输注
      • 考虑皮下给药作为替代
    • 滴定至最大获益和耐受
    • 若NV仍持续，考虑添加其他药物
      • 地塞米松4 - 8mg/天；昂丹司琼4 - 8mg，每6小时口服一次；东莨菪碱（贴剂或静脉注射）；口服大麻素

便秘

• 预期寿命为数年、数月至一年、数周、数日至数周（临终患者）
  • 预防：起始使用刺激性泻药（番泻叶8.6 - 17.2mg，每日两次；或比沙可啶5 - 10mg，每日两次至三次），目标是每1 - 2天有一次非强迫性排便，若患者能耐受液体量，可添加渗透性泻药（聚乙二醇每日17g/8盎司水口服）
  • 持续性便秘：根据耐受情况滴定刺激性泻药剂量，比沙可啶10mg栓剂，每日一次至两次直肠给药；聚乙二醇17g/8盎司水，每日四次口服；乳果糖30mL，每日两次至四次或60mL，每日一次；氢氧化镁30 - 60mL，每日一次至两次口服（肾衰竭患者避免使用）；或柠檬酸镁8盎司，每日一次口服（肾衰竭患者避免使用）
  • 难治性阿片类药物引起的便秘
    • 若口服治疗无效，按需使用灌肠剂（磷酸钠灌肠剂需谨慎，肾衰竭患者避免使用）
    • 考虑甲基纳曲酮，根据体重给药，参考处方信息；纳洛昔醇12.5 - 25mg，每日一次口服；纳尔德美定0.2mg，每日一次口服
    • 不适用于术后肠梗阻和机械性肠梗阻

姑息治疗的影响

生存情况

• 早期引入姑息治疗可改善晚期癌症患者生活质量和生存率
• 姑息治疗服务时长增加与生存时间呈正相关
• 家庭姑息治疗与住院姑息治疗相比，癌症患者生存时间相当或更长

症状强度和生活质量

• 早期专业姑息治疗对晚期癌症患者生活质量改善效果显著
• 姑息治疗咨询可在短时间内改善多种症状
• 早期系统整合姑息治疗可提高生活质量评分

临终关怀

• 早期姑息治疗咨询可降低临终关怀的激进程度
• 姑息治疗可减少临终化疗的使用
• 姑息治疗可减少急诊就诊、住院和重症监护病房入住率，增加在家中去世的可能性

专科姑息治疗总结

• 多学科姑息治疗团队在诊断后8周内提供护理效果最佳
• 专科姑息治疗可节省成本
• 建议对晚期癌症、护理需求复杂和姑息治疗需求高的患者进行专科姑息治疗咨询

早期整合姑息治疗的模式和方法

• TEAM方法：时间（每月额外一小时）、教育（预后意识、可实现目标和预先护理计划）、评估（症状、精神需求和痛苦/应对）和管理（多学科团队）
• 远程姑息治疗与面对面治疗等效
• 阶梯式姑息治疗可减少就诊次数并维持生活质量
• 双周姑息治疗会议可改善疼痛管理和癌症相关症状
• 人工智能和机器学习系统可识别姑息治疗需求患者，但需更多临床验证

临终关怀的作用

• 临终关怀适用于预后小于6个月的患者，可减少住院和高强度非临终关怀护理
• 临终关怀利用率不足，存在早期转诊障碍
• 建立转诊质量改进措施和教育推广可增加临终关怀转诊和服务时长

姑息治疗培训

• 所有医护人员和学员应接受姑息治疗教育
• 姑息医学教育得到多机构支持
• 有效培训可改善患者、提供者和护理人员生活质量
• 交互式教育项目有助于实践改变

姑息治疗中的沟通和预先护理计划

• 患者希望了解治疗选择并参与决策，但与医生讨论较少
• 临床医生应评估患者预后意识，进行预先护理计划
• 确定患者决策风格和对生活质量与生命长度的重视程度
• 协助临终患者整理事务，处理精神、文化问题
• 提供社会、精神支持和资源管理

姑息治疗再评估

• 定期评估：所有患者应定期接受再评估，确保患者、家属和医护人员之间有效沟通
• 预期结果：患者对癌症治疗反应满意、症状得到充分控制、减轻患者/家属/护理人员痛苦等
• 干预调整：根据再评估结果调整干预措施，必要时加强姑息治疗

实施姑息治疗指南

• 机构整合姑息治疗到癌症护理
• 教育医护人员和学员
• 提供专业姑息治疗服务
• 监测姑息治疗质量
• 早期考虑姑息治疗问题
• 鼓励预先护理计划

肿瘤和姑息治疗提供者的心理社会 - 精神支持

• 患者死亡后提供支持
• 应对职业相关综合征：表现为抑郁、焦虑、疲劳等，措施为识别人员，提供干预
• 证据和建议：研究现状为相关研究较少，专家建议为强调工作回报，增强意义感，重视自我意识和自我护理

结论

• 指南目的：帮助肿瘤团队将姑息治疗融入实践，为无法治愈的癌症患者提供最佳综合治疗
• 沟通重要性：医生主导的疾病进展和死亡讨论可改善患者和家属护理质量和生活质量
• 希望延续：姑息治疗可帮助患者和家属设定现实期望，实现短期和长期目标

通用参考

• 参考NCCN痛苦温度计和问题清单
• 参考NCCN痛苦管理指南（DIS - A）